腹腔鏡手術多得好處少受苦

訪問：詹光裕醫師 (醫學教育委員會主任委員)
整理 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

腹腔鏡手術多得好處少受苦

詹光裕醫師：相較於傳統術式，腹腔鏡手術對病人和醫師最大的意義是什麼？

陳建志醫師：腹腔鏡手術是一個時代的趨勢。外科技術從傳統的無菌技術發明之後，經過了好幾個階段與躍進；1987年第一例腹腔鏡膽囊切除術完成之後，全世界的外科醫生就非常的投入腹腔鏡手術。回過頭看，不過二十年的光景而已，現在不管是技術、器械，相較於二十年前，已經不可同日而語。
　　除了手術科技的進步之外，我覺得最重要的事情是醫生和病人在觀念上面的改變與進化，才能夠促成這個技術水到渠成，並讓醫生和病人都能夠得到最大的利益。
　　觀念的改變是我們發展腹腔鏡手術的契機，唯一的觀念就是要如何讓病人可以得到最好的治療，一切的決定都不能夠違背這個原則或犧牲了病人的權益。
　　如何讓病人可以在治療的過程中得到最多的好處、受最少的苦，腹腔鏡手術就是我們的一個手段與方法。但是腹腔鏡手術和傳統手術，它們最終的目的是一樣的，只是方法不同，但是因為方法不同，就會帶來這整個治療面貌的不一樣，我們必須承認，做某些事的確是需要一些膽識，我會邀請黃醫師到我們醫院來，就是因為也許我們兩個人，兩個臭皮匠應該是可以勝過一個諸葛亮，我們會一起做這件事情，就是希望能夠讓病人付出的代價最少，但是可以最快的達到我們的目的。

黃一平醫師：腹腔鏡手術的進行需要有一些資源，包括足夠的大腸直腸癌的病人數，那在一個小的醫院大腸直腸癌的病人，或是大腸直腸疾病的病人不是那麼多的情況下，可能要持續很久，因為實際經驗的累積太慢了；和信醫院的環境和支持可以讓我們事半功倍，並不是說我們拿病人來「練習」，只是說有很多適合的病人，我們可以給病人另一個選擇。


本院每年進行150例腹腔鏡手術

詹光裕醫師：一年大概有150個大腸直腸癌病人接受本院的腹腔鏡手術，請略述發展的過程。

陳建志醫師：10年前我剛當住院醫師的時候，當時衛生署公布的全台灣大腸直腸癌症病人數，一年是五千個到六千個病人；而最近的數字是突破一萬人，成長約一倍。這二十年來，本院的大腸直腸癌病人的人數是一直在成長中，我們一年約進行150例大腸直腸癌症腹腔鏡手術，我們醫院在這方面的努力，長久以來已經得到很多肯定，比如說直腸癌的病人做所謂的「術前放射線治療和化療」，和信醫院可以說是台灣的先驅，是我們最早讓它成為一個常規的治療方式，事實也證明我們這樣做是世界的趨勢，我想我們在這方面的努力，是讓我們病人變多的一個原因。

詹光裕醫師：請進一步談談腹腔鏡手術。

黃一平醫師：腹腔鏡手術對病人的好處就是傷口小，開完刀比較舒服，這是一個很大的誘因，病人住院不用住那麼久，另外會有一些費用上的問題，我們會向病人解釋腹腔鏡手術要多付一些自費差額，多數病人接受度算高。


醫院團隊支援腹腔鏡手術

詹光裕醫師：初學腹腔鏡手術的時候，你們最大的困難是什麼？

黃一平醫師：傳統手術都是從上面去往下面看，所以我們以前學的，都是這樣看手術部位，從下面看東西，東西都一樣。可是在腹腔鏡下，我們看到的腹腔，看起來就是跟以前傳統手術看到的很不一樣。比如在傳統手術時，你看到的部位，你認識它，可是你從另外一個角度看它，你就不知道它是什麼東西。
　　實際手術之前，我們看了很多的手術錄影，也看了很多老師的示範，可是真正自己做的時候，事情是完全不一樣。你當助手時，只要在那邊拉勾、在一旁看的時候，你沒甚麼壓力，你看得懂也好，你看不懂也好，反正這個刀都會開完；可是你在自己主刀的時候，就得從頭到尾，你都要自己看得懂，要完全了解自己到底在做甚麼事。
　　一開始經驗不夠的時候，我們也危險、病人也危險。多年來，和信醫院的環境讓我們經驗累積得很快，即使我們發生非預期的困難時，或比較不樂見的結果時，醫院也有很多相關單位和同仁可以協助我們，包括一些檢查、治療、或者做其他處置。我們醫院團隊在這方面給我們幫很大的忙。


新角度、新視野、新挑戰

詹光裕醫師：的確，內視鏡手術是一種全新的學習，我們需要有制式的訓練嗎？兩位醫師在本院發展腹腔鏡手術上，一直焦不離孟，孟不離焦，其意義何在？

黃一平醫師：對，我所謂的「看不懂」只是說因為視野的不同，以前沒有看，可是不同的角度每天看，就會跟傳統手術一樣，看久了就熟悉了。不過，學習還是要有個過程，從以前從來沒看過，到你天天去看它，慢慢熟悉，還是需要一點時間。

陳建志醫師：這個過程確實對醫生有危險，對於病人也危險，所以這也是為什麼我們會兩個人合作一起做腹腔鏡手術。當我覺得這個東西一定是A的時候，也許我會需要另外一個人提醒我，跟我說：「不，它是B。」那當我不是很確定它是不是A的時候，如果有一個人跟我說：「對，它就是A。」這樣，我們在做這件事情就會安心很多。後來我去研究初期和後期的病人，相對我們到技術完全成熟之後的一些病人，去評估這個所謂的「學習的曲線」，我發現其實我們的學習曲線並不明顯，也就是說不管我們從病人的併發症、病人的手術的結果、手術的時間，或者是開刀的技巧上面比較，其實我們學習的曲線並不明顯，也就是說，我們的成績並沒有一個很明顯的差距，我做手術的前十個和後十個沒有有明顯的差距。我們做腹腔鏡手術，雖然有很多的辛苦，但是就像黃醫師剛剛提到就是說，我們可以從另外一個角度去看事情，對我來說，我感覺到的是一種快樂，我重溫了那種當我剛開始學習手術的快樂。
　　一個外科醫生之所以當外科醫生一定是他能夠在手術之中感受到一些快樂，如果他覺得手術是很苦的事情，我想他是不會去當外科醫生。學習，其實是一種樂趣，對我來講就是一個我已經看了七、八年的事情，我可以從另外一個角度來看它的時候，我發現它是一個全新的東西，對我來講是一個重溫了那個當時第一次看到它的那個愉快的感覺。


內視鏡手術是訓練及教育的利器

詹光裕醫師：內視鏡手術對外科訓練及教育有哪些特殊的意義？
黃一平醫師：傳統手術一般沒有錄影，內視鏡手術因為它本來就是接著鏡頭在看手術的過程，它天生就是可以全程錄影的，所以大部分的手術幾乎都有錄影。在沒出什麼事情的時候，那個錄影只是做個記錄；可是你有發生一些很奇怪的，新的學習東西的時候，你就可以回頭看看，到底我是在哪個地方看到新的東西是什麼，每一次的手術等於都提供一個新的學習材料，使我們越來越能掌握。

陳建志醫師：當我們一起做的一些手術，發生一些預期外的結果，我們的習慣是會一起坐下來，把這個手術的過程重新看一遍，然後知道我們自己的問題在哪裡。
　　外科醫生都必須，也不得不去面對一些你不希望發生的併發症，我想沒有外科醫生可以說他一輩子都沒有這些事情，但是面對它的態度可以是逃避、或者是很正面的去看這些事情。我個人對於併發症的看法就是，如果我不能夠永遠的擺脫它，那我就必須去面對它，當我面對它之後，我就會知道下一次我要怎麼樣避免它。也許這樣仍然不能夠百分之百的避免，但是我相信這樣子的態度可以讓我們失誤的機率越來越少，那對醫生、對病人這都是正面的成長。


找出原因，解決它、修理好

詹光裕醫師：兩位醫師進入外科領域都才十年左右，為什麼您們當初會走上大腸直腸手術這條路？外科醫師壓力大，怎麼紓解？

黃一平醫師：外科跟其他科不一樣，可能它的壓力也比較大，那就是看你喜不喜歡、你能不能接受這樣子的工作的型態。外科是一個很有挑戰性的地方，比如外科開刀發生併發症就是很立即的一個反應，而且你必須馬上處理；內科開藥給病人頂多是病人很可能不會好，或者是藥物本身造成的一些副作用，外科就不一樣，很可能因為你在替病人開刀的時候，你開藥給病人而發生嚴重的事情。這些都是在外科久了之後才會知道的事情，當年做實習生跑來跑去的時候，對這些事情可不會有很深的印象。簡單說，外科醫師壓力很大。

詹光裕醫師：外科醫師如何去紓解這個壓力?

黃一平醫師：紓解就是很簡單，把你搞砸的事情弄好，心情就好了，只有這樣，你才沒有壓力。

陳建志醫師：我到現在都還不知道遇到壓力要怎麼紓解。不過，我覺得黃醫師講的對，就是你根本沒有辦法紓解，你唯一的解決之道就是讓這件事情塵埃落定，那時候你的壓力才會紓解。

黃一平醫師：找出原因，解決它、修理好。

陳建志醫師：當外科醫師對我來說，是一個自己設定的目標。我的家庭裡面有很多人是醫生，大部份都是內科醫生、婦產科醫生，或者是麻醉科醫生。我直覺認為我當醫生的樂趣，應該會在做一名外科醫生。
　　每個人個性不同，我自己很沒有辦法去忍受，今天有一個病人生病了來找我，我開始給他治療，但是這個治療可能必須要服藥三週或者是兩週之後，才能夠感覺到他的問題好像得到紓解。
　　我是那種很急性子的人，可能是因為個性，我覺得外科醫生常常可以對病人達到最立即的幫助。不過，它也可能造成立即的傷害，也就是說外科醫生做的事情常常是一件「一翻兩瞪眼」的事，就是不是馬上有效，就是馬上產生一些你不樂見的事情。所以當外科醫生當然壓力大，可是我覺得壓力也正是得到的成就感的源頭，學問在怎麼樣取得平衡。

詹光裕醫師：怎樣才能當一名快樂的外科醫師？

陳建志醫師：我到現在都還在學習怎麼當一個快樂的外科醫生，到現還是常常在遇到一些問題的時候，心情會非常的不好。我太太常常會勸我說，這條路是一條很長的路，她每次看到我有點低潮時，都會這樣鼓勵我。
　　到目前為止，顯然是我們度過了很多次這樣的不愉快，但我必須說實話，我還在學習要怎麼樣當一個很快樂的外科醫生，我也常在觀察別的外科醫生，他們是怎麼樣過他的生活？我記得當年我去美國進修的時候，黃達夫院長給我的一封信裡面，他告訴我說：「要看看別人是怎麼生活的。」我想黃院長當了這麼久的醫生，尤其院長的公子也是外科醫生，我想他非常清楚一個年輕的外科醫生，在心裡面或者是生活中的掙扎的是什麼。當然，我想這也沒有正確答案，因為如果有正確答案，那這件事情就很簡單了。正因為我相信這是沒有正確答案的，所以我還在學習。我希望有一天我可以找到方法，然後告訴我以後跟我一起共事的專研醫師(fellow)或年輕的主治醫師，告訴他你應該要怎麼做，才會當一個很快樂的外科醫生。